新竹市還有提供相關申請表格下載，另外也提供了評量與記錄的格式。

新竹市國民教育階段學齡兒童在家自行教育實驗計畫

一、目的：為因應二十一世紀追求教育現代化、教育民主化、多元化之方向，並保障學生學習權及父母教育權的理念。

二、理念：

（一）體察社會需求，掌握社會脈動，提供多元化教育選擇機會。

（二）提供家長達成教育理想之目標，使孩童獲得不同學習材料之機會，增進教育品質。

（三）評估透過父母、成長團體與學校等相互配合之教學活動，對孩童產生之影響。

（四）評估在家自行教育實施方式之可行性、課程連貫性與人格發展之適合性。

三、對象：設籍並實際居住新竹市之國民教育階段學齡兒童。

四、施教地點：以設籍本市之「家」為主，惟可依課程內容實施校外教學。

五、申請程序：

（一）申請日期：每年六月一日至七月卅一日止。

（二）申請方式：

1.於戶籍所在學區學校辦理註冊、報到手續。

2.由父母、養父母或法定監護人親自向就讀學校提出申請。

3.申請者應檢附在家自行教育教學計畫（含Word檔磁片），該計畫以學生學習之需要，依現行國民中小學課程標準大綱及國民中小學九年一貫課程暫行綱要為實施原則，內容應包括：

(1)在家自行教育之理念。

(2)施教地點（含校外教學地點）。

(3)教學及諮詢人員（含資歷）。

(4)課程內容（活動項目、學習領域、教材、教法）。

(5)教學進度。

(6)教學資源。

(7)評量方式

(8)預期成效等。

4.經學校初審並彙整後，於八月五日前送本府召開審議小組會議審查。

六、審查程序：

（一）審查日期：每年八月二十五日前。

（二）審查單位：由新竹市政府（以下簡稱本府）組成在家自行教育審議小組，審查在家自行教育教學計畫。小組成員包括：

1.本府代表二人

2.學者專家二人

3.學校代表二人

4.家長三人

5.社會人士四人

以上人員由市長聘（派）任之，並指定一人為召集人。

（三）為利計畫之審議，審議小組審查會議得視需要邀請申請人陳述意見後，斟酌學生學習權之保障與選擇之自由、計畫之可行性與必要性等，作為核准與否之依據。

（四）教學計畫經審查需予改善者，申請人應依審查意見於期限內修正。

（五）審查結果於每年八月三十一日前公布。

七、教學評量方式及成績計算：

（一）國小：

1.平時依在家自行教育教學計畫中所訂之方式進行評量。

2.學校期中及期未（或月考），學童是否返校進行定期評量及其成績計算，由申請人與學校共同商定。

3.期中及期末成績若由家長自行計算時，申請人應於學期結束前將各科成績送該班導師登錄。

（二）國中：

1.學童應參加學校舉辦之定期評量，其成績以評量成績計算。

2.依本市國中學籍管理要點及國中學生成績評量辦法等規定辦理。

（三）各校於成績單加蓋「在家自行教育」字樣。

八、教育銜接方式及原則：

（一）學生宜每週至少返校乙次參加團體學習課程（如音樂、美勞、體育等課程），或於教學計畫中設計適當之群育課程予以施教。

（二）若於教學計畫進行中發生足以危害學生權益之事實，在家教育審議小組得要求改善或終止。

（三）學生得參與校內及校際各項比賽及活動（如科學展覽、潔牙比賽、中小學聯合運動會、音樂比賽等）。

以上各項由申請人與學校共同商訂。

九、教育經費：

（一）在家自行教育所需經費由家長自行負擔。

（二）在家自行教育學生得與在校生共同使用學校設備與設施。

（三）在家自行教育學生應繳交之代辦費包括班級費、學生團體平安保險費、兒童讀物費、齲齒防治費、學生活動費等。

十、輔導措施：

（一）學校與申請人對於學生之各項資料（如定期考查成績、輔導資料、身心發展資料）應妥善保存。

（二）學校應每學期二次與在家自行教育學童聯繫及進行輔導，並紀錄輔導情形，送本府審議小組參考。

十一、評鑑方式：

（一）不定期訪視：本府得聘請學者專家會同學校教育人員不定時前往訪視，評估學生身心發展與學習狀況，並作成紀錄，成效不佳者，得要求改善。

（二）成果觀摩展：於每學年度期末舉辦。

十二、教學計畫變更或終止

（一）變更

學期中因故改變教學計畫超過一個月時，應於活動前檢具「異動申請表」向學校提出申請，經學校審查後報本府備查。

（二）終止

1.經查無實際居住事實者，終止在家自行教育計畫之實施，並返校就讀。

2.為符誠信原則，申請人未依核准計畫辦理或有其他不宜繼續實施之情事者，本府得依程序終止之，並依強迫入學條例之規定辦理。

3.如申請人認為學生適應不良，得隨時終止在家自行教育教學計畫，並返校就讀。

十三、計畫終止申請程序

（一）申請人填具在家自行教育終止申請表向設籍學校提出申請。

（二）學校將申請表函報本府辦理。

十四、轉學之處理

學生於學期中轉學時，原設籍學校應依下列情況為必要之處理：

（一）轉入學校仍為本府所屬學校時，由原設籍學校函報本府備查。

（二）轉入學校非屬本府所屬學校時，該生於辦理轉學手續時，應同時填具「終止申請表」送學校函報本府備查。

十五、申請在家自行教育之家長（監護人）對於學生身心健全發展應負完全之責任，並應提供學生良好之教育環境。